Calea catre diagnosticul sensibilitatii la gluten

Afla tot ce trebuie sa stii despre calea catre diagnosticul sensibilitatii la gluten, totul in randurile de mai jos.

1. Prezentarea clinica
2. Cauze posibile 
3. Prevalenta
4. Diagnostic 
5. Dieta fara gluten 
6. Cofirmarea diagnosticului/ re-expunerea la gluten

Tulburarile gastrointestinale (GI) legate de ingestia de gluten sau de grau sunt  din ce in ce mai recunoscute la scara larga si mai bine diagnosticate. Sunt cunoscute trei tulburari distincte legate de expunerea la gluten: boala celiaca, alergia la grau si sensibilitatea non-celiaca la gluten (NCGS).

Criteriile de diagnostic pentru boala celiaca si alergia la grau sunt foarte stricte si exista mai multi markeri specifici bolii, in timp ce pentru NCGS nu exista un marker biologic specific sau o metoda stricta de diagnostic.

Boala celiaca este o boala autoimuna care apare la persoanele cu sensibilitate genetica (HLA DQ2 sau DQ8) la ingestia unei proteine numita gluten si afecteaza mucoasa intestinala.

In boala celiaca tabloul diagnostic se bazeaza pe prezenta anticorpilor (anticorpi anti-endomiziu si anti-transglutaminaza IgA) si confirmarea prin prezenta atrofiei vilozitare duodenale cu un numar crescut de limfocite intraepiteliale (la copii poate sa nu mai fie obligatorie). 

In mod similar, diagnosticul alergiei la grau este relativ clar, iar alergologii si gastroenterologii, mai ales in sfera pediatrica evoca cu usurinta acest diagnostic la un copil care prezinta simptome gastrointestinale, cutanate sau respiratorii, de obicei la cateva minute dupa ingestia de grau sau gluten. Iar diagnosticul se face cu ajutorul IgE specifice si a testelor cutanate. 

Spre deosebire de boala celiaca si alergia la grau, sensibilitatea la gluten este relativ nou descrisa si recunoscuta de catre specialisti. Simptomele acestei sensibilitatii apar dupa ingestia de gluten la un interval variabil de cateva ore pana la uneori cateva zile.

Deoarece pentru sensibilitatea la gluten biomarkerii de diagnostic lipsesc, acesta poate fi stabilit doar dupa ce boala celiaca si alergia la grau au fost excluse in mod oficial, deoarece prezentarile clinice, in mare parte, se suprapun. 

Sensibilitatea non-celiaca la gluten este o entitate clinica separata. Acesta descrie pacientii care raporteaza simptome gastro-intestinale si extraintestinale a caror analiza nu indica prezenta unei afectiuni intestinale sau leziuni ale mucoasei intestinului subtire ca urmare a expunerii la gluten, insa excluderea glutenului din dieta duce la imbuantirea simptomatologiei. 

Singurul test fiabil care confirma diagnosticul suspectat este o provocare la gluten.

In comparatie, chiar si dupa corectarea estimarilor din studiile bazate pe relatarile pacientilor, (deoarece nu exista un test diagnostic)  sensibilitatea la gluten pare sa fie de doua sau de trei ori mai prevalenta fata de boala celiaca (estimata la 1% pentru intreaga populatie).

Prezentarea clinica

Prezentarea clinica a NCGS este variabila cu multiple simptome intestinale si extraintestinale care apar in scurt timp sau la cateva zile de la ingestia de gluten. 

Expertii enumera printre criterii, simptomele: balonarea si durerile abdominale ca fiind cele mai frecvente simptome de gastrointestinale, urmate de diaree, dureri epigastrice, greata si alternarea fenomenelor intestinale sau constipatiei. Unii pacienti raporteaza, de asemenea, ulceratii aftoase orale sau simptome de reflux care evoca boala gastroesofagiana.

Simptomele frecvente extraintestinale, sunt o stare generala proasta, dureri de cap, oboseala, anxietate, dar si dureri musculare sau articulare, eruptii cutanate / dermatite, anemie, amorteala sau ameteli. Au fost raportate si tulburari de somn sau modificari comportamentale (1). 

Data fiind variabilitatea ridicata a semnelor clinice, relatia precisa de cauzalitate (ingestia de gluten care provoaca simptome clinice) trebuie stabilita intr-o maniera foarte distincta. De-a lungul timpului au fost cercetati numerosi biomarker, insa niciun test nu a atins un nivel ridicat de specificitate, impiedicand utilizarea lor clinica de rutina.

Cauze posibile

Patogeneza exacta a sensibilitatii la gluten inca nu este pe deplin cunoscuta. 

A fost descrisa o activare a sistemului imunitar innascut in celulele mielidale intestinale care duce la un raspuns inflamator. Cu toate acestea, spre deosebire de boala celiaca, nu este posibil sa se stabileasca nicio modificare a citokinelor tipice implicate in raspunsul imun adaptativ asociat cu NCGS.

Spre deosebire de boala celiaca, nu este clar daca glutenul este crucial in mecanismul patogen al sensibilitatii non-celiace. Cateva componente ale graului sunt potential daunatoare pentru NCGS, inclusiv proteine de gluten, inhibitori de amilaza / tripsina (ATI), agluteninine din germeni de grau si oligo-, di- si monosacharide si polioli fermentabili (FODMAPs) .

Este important de mentionat ca, markerii de predispozitie genetica HLA-DQ2 si DQ8, care sunt prezenti la aproape toate persoanele cu boala celiaca, sunt pozitivi doar la aproximativ 50% dintre pacientii cu NCGS (2).

Teoria conform careia simptomele pot fi date de carbohidrati fermentabili (FODMAP) prezenti in majoritatea produselor cu gluten consolideaza conceptul conform caruia imbunatatirea simptomelor gastro-intestinale date de excluderea glutenului din dieta nu poate fi catalogata ca si instrument de diagnostic a boli celiace (3).

Prevalenta

Prevalenta estimata a sensibiliatii la gluten non-celiaca (NCGS) variaza intre 1% si 13% din populatie, fiind chiar mai crescuta fata de cea a bolii celiace.

Diagnostic

In primul rand, este important sa se stabileasca daca simptomele descrise de pacient sunt tipice pentru NCGS si daca pot fi legate de consumul de alimente care contin gluten.

Inainte de a incepe procesul de diagnosticul, pacientul trebuie sa urmeze o dieta normala, adica una care contine gluten, cel putin sase saptamani.

Deoarece simptomele sunt atat de variate si similare cu ale altor patologi intestinale, primul pas este excluderea afectiunilor care au investigatii specifice.

Este crucial sa va asigurati ca urmati o dieta care contine gluten in momentul investigatiei. Primul pas in excluderea bolii celiace este serologia celiaca (anticorp endomizial sau anticorp transglutaminazic tisular). Un test serologic negativ are o valoare predictiva negativa excelenta in excluderea bolii celiace, cu conditia ca pacientul sa consume gluten. 

In cazurile cu serologie pozitive, este necesara o biopsie a intestinului subtire pentru a confirma diagnosticul bolii celiace. 

Pacientii cu NCGS nu vor avea dovezi de atrofie vilozitara la biopsia duodenala, desi nivelul limfocitelor intra-epiteliale (IEL) poate fi usor ridicat (echivalent cu scala 1 a Marsh).

Daca pacientii urmeaza o dieta fara gluten in momentul investigatiei, trebuie luata in considerare o provocare la gluten. 

Orientarile actuale recomanda o provocare de 6 saptamani cu aprox. 10 grame de gluten pe zi. Cu toate acestea, multi pacienti cu NCGS nu tolereze aceasta cantitate de gluten si dovezi recente sugereaza ca provocarile mai scurte de 2 saptamani cu 3 grame de gluten sunt in masura sa confirme boala celiaca in 75% din cazuri. Cu toate acestea, biopsia duodenala este necesara in aceste cazuri.

Test de anticorpi IgE si test cutant

Tabloul clinic al alergiei la grau poate fi, de asemenea, similar cu cel al NCGS. Pentru a determina daca un pacient este alergic la grau, poate fi utilizat un test de anticorpi IgE si un test pentru alergii la nivelul pielii.

Test de anticorpi anti-gliadin IgG

Anticorpi anti-gliadina IgG (AGAs) pot fi vazuti mai frecvent in NCGS. Cu toate acestea, AGA pot fi, de asemenea, prezenti la persoanele cu boala celiaca si intr-o proportie mica din populatia sanatoasa. Se desfasoara cercetari pentru a clarifica daca aceasta procedura ar putea aduce o valoare diagnostica. In prezent, IgG AGA nu poate fi utilizat pentru diagnosticul specific.

Dieta fara gluten

Daca boala celiaca si alergia la grau au fost excluse, pacientul poate incepe o dieta fara gluten.

La pacientii cu NCGS, simptomele tind sa se amelioreze sau sa dispara in termen de 14 zile.

Cu toate acestea, este necesar sa urmati o dieta fara gluten timp de cel putin sase saptamani pentru a putea stabili o relatie de cauzalitate intre o dieta fara gluten si simptome.

Pentru a obtine standardizarea, imbunatatirea simptomelor ar trebui evaluata conform unui protocol de diagnostic elaborat in cadrul reuniunii internationale a expertilor 2014.

Acest protocol presupune ca pacientul sa identifice 1 – 3 simptome comune pentru aceasta afectiune si sa evalueaze severitatea lor pe o scara de 1 – 10 inainte de a incepe o dieta fara gluten.

Aceasta evaluare trebuie efectuata cu doua sapamani inainte de inceperea dietei fara gluten si ulterior in fiecare saptamana.

Un raspuns bun la dieta fara gluten este indicat de o imbunatatire a cel putin 30% in oricare dintre cele 3 simptome.

Cel putin un simptom ar trebui sa se imbunatateasca, iar celelalte sa nu se deterioreze. Acest rezultat ar trebui sa fie obtinut pentru cel putin 50% din perioada de evaluate, cum ar fi de ex. la cel putin 3 din cele 6 analizari saptamanale. 

Cofirmarea diagnosticului/ re-expunerea la gluten

Ca si in cazul alergiilor alimentare, poate fi necesara o reprovocare alimentara pentru a confirma diagnosticul. 

Dupa o perioada de cel putin 4 saptamani de respectare a dietei fara gluten, pacientii trebuie sa reintroduca glutenul in alimentatie.

Daca simptomele reapar in doua zile de la introducerea glutenului, se revine la o dieta fara gluten, urmata de o provocare orala controlata cu placebo. Aceasta se refera la faptul ca pacientul o sa primeasca un aliment care contine gluten, similar cu cele care nu contine. Cele mai potrivite alimente in acest scop sunt batoanele fara gluten (ca placebo) si cele similare lor ca si aspect, textura sau aroma dar care contin gluten.

Prima saptamana o sa fie de incercare, urmata in urmatoarea sapamana de o dieta stricta fara gluten, dupa care inca o saptamana de incercare. Protocolul standardizat de diagnostic trebuie utilizat pentru evaluarea saptamanala a simptomelor.

Daca se demonstreaza o reducere de 30% in 1 din cele 3 simptome in perioada de dieta fara gluten in comparatie cu perioada in care individul a consumat gluten, se considera prezenta sensibilitatea la gluten.

Acest protocol de diagnostic standardizat a fost dezvoltat de cercetatori din domeniul tulburarilor legate de gluten, la cea de-a 3-a reuniune internationala a expertilor privind sensibilitatea non-celiaca la gluten, in octombrie 2014 (3).

Protocolul prevede un proces alimentar in doua etape pentru care se foloseste o versiune modificata a unei scale de evaluare a simptomelor. Pacientii folosesc aceasta scala pentru a evalua simptomele in asociere cu perioadele de dieta.

Chestionarul include incadrarea intensitatii simptomelor pe o scara de la 1 la 10.

Exista o nevoie majora ca arsenalul de diagnostic pentru NCGS  sa fie imbunatatit si daca este posibil, sa se dezvolta biomarkeri clari, pentru a evita in viitor aceste teste de provocatoare care pot fi dificil de realizat.

Studiile clinice recente indica faptul ca alte componente alimentare, cum ar fi FODMAPs, ar putea sa joace un rol important in manifestarea NCGS. Astfel, viitoarele cercetari trebuie sa determine mai precis implicatia altor elemente nutritionale in patologia NCGS. 

Datorita faptului ca multe produse alimentare contin elemente similare, spectrul diferitelor alimente asociate cu NCGS ar putea creste semnificativ.

Bibliografie:

1. https://www.karger.com/Article/Fulltext/493929
2. https://www.drschaer.com/uk/institute/a/pathogenesis-ncgs
3. Catassi C, Elli L et al. Diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts’ Criteria. Nutrients. 2015 Jun 18;7(6):4966-77.

Crisan Lorena – Nutritionist Dietetician